急腹症的确诊与识别确诊,慢性胃痛病魔警惕七

2020-03-25 23:44栏目:mg娱乐妇产科
TAG:

急性腹痛是指患者自觉腹部突发性疼痛。医学上以急性腹痛为主要表现的一大类疾病统称为急腹症。其中有人们熟悉的胃穿孔、阑尾炎、肠梗阻、胆石症、胰腺炎等。这种急性腹痛多由腹腔内或腹腔外器官疾病所引起,由腹腔内引起的腹痛叫做内脏性腹痛,常为阵发性并伴有恶心、呕吐及出汗等一系列相关症状,腹痛由内脏神经传导;常见的七大疾病信号有:

腹痛为急腹症的主要表现形式,处理的正确与否对病人的安危有很大的关系。现仅就与急腹症鉴别诊断有关的若干问题,进行简要的讨论。

一、急性腹膜炎

一、腹痛的机制

最常由胃、肠穿孔所引起,腹痛有下列特点:①疼痛定位明显,一般位于炎症所在部位,可有牵涉痛;②呈持续性锐痛;③腹痛常因加压、改变体位、咳嗽或喷嚏而加剧;④病变部位压痛、反跳痛与肌紧张;⑤无肠鸣音。

解剖概念 腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉;后者管内脏的运动和感觉,痛觉纤维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。

二、空腔脏器梗阻或扩张

图32-1 腹痛发生的神经传导

急腹症的确诊与识别确诊,慢性胃痛病魔警惕七大疾病的数字信号。如肠梗阻、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻、胆石绞痛发作等。这些原因引起的腹痛常为阵发性与绞痛,甚至非常剧烈。

简言之,内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根,此时,与某一皮肤区域传入的感觉神经,在脊髓灰质的同一区域内替换神经元;然后,再过渡到脊髓对侧的白质内,随脊髓丘脑束上升,在丘脑内再替换神经元;最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上,由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性,从而影响邻近的中枢。因此,内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区;反之,某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛,这种现象叫做“牵涉痛”。这一点,对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。

三、脏器扭转或破裂

由于上述神经传导的解剖关系,内脏的疼痛反应到体表,常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说,支配腹部皮肤感觉的脊节自胸。到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布。

突然发生的腹痛且迅速加重,急性内脏破裂如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂,疼痛急剧并有内出血病征。

表32-1 体表标志物与腹部内脏神经分布

四、腹腔内血管梗阻

体表标志脊 节剑 突胸 6脐胸 10腹 股 沟腰 1

血管结构在腹部和骨盆可能被相邻的解剖结构压迫,也有可能导致相邻的中空内脏的受压。这种情况临床上比较少见,其可见腹痛比较剧烈,心脏病、高血压动脉硬化的基础上如肠系膜上动脉栓塞、夹层主动脉瘤等常会发生。

腹痛的类型 从神经机制腹痛可分为三种基本类型。

五、中毒与代谢障碍性疾病

1.单纯性内脏疼痛 传入途径纯系交感神经通路,脊髓神经基本不参与或较少参予。例如,胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点:①深部的钝痛或灼痛;②疼痛部位含混,通常比较广泛或接近腹中线;③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏;④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。

如铅中毒绞痛、急性血卟琳病、糖尿病酮中毒,这些原因引起的腹痛多腹痛剧烈而无明确定位;腹痛剧烈,但与轻微的腹部体征呈明显对比;有原发病临床表现与实验室检查特点。

2.牵涉痛 交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制,例如,当横膈中央部分受到刺激时,可放射到肩部,这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平,该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的,其疼痛的特点为:①多为锐痛,程度较剧烈;②位置明确,在一侧;③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。

六、胸腔疾病的牵涉痛

此种疼痛在临床上的意义比较大,通常反映器官有炎症或器质性病变而非功能性。

胸腔疾病所致的腹部牵涉痛不包括哮喘。如肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等,疼痛可向腹部放射,类似急腹症。

3.腹膜皮肤反射痛 只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时,疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为:①具有脊髓节段性神经分布的特点;②程度剧烈而持续;③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛,一般代表有腹膜受侵。

七、神经官能性腹痛

在临床工作中,我们所接触的腹痛实际上常为混合型,可有一种以上的疼痛机制参与。有时,随时间推移,腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期,阑尾的管腔剧烈地收缩,企图排除粪石,表现为纯内脏疼痛,部位在脐周,并可伴有恶心、呕吐;当炎症出现以后,痛觉感受阈降低,兴奋性增加,在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经,遂发生牵涉痛,疼痛的部位转移到右下腹;最后,炎症的发展波及邻近的腹膜壁层,又出现腹膜皮肤反射痛,疼痛的程度更剧烈,且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。

1、腹痛多有较明显的精神因素,常在精神紧张、焦虑、或恐惧情绪时诱发;

二、腹痛的病因

2、以往无腹部器质性病变、外伤或手术史,但可能有精神创伤史;

腹部病变

3、腹痛部位常不固定,或虽部位固定而无阳性病理体征;

1.腹膜刺激或炎症 包括细菌感染或化学刺激引起的病变。

4、腹痛发作时,各项检查无明显异常,或较长时期临床观察,均无器质性病变的证据。

2.空腔脏器的梗阻 包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻;可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。

5、可伴有其他神经功能紊乱的表现,如头痛、头晕、失眠、健忘等。

3.供血失常 ①栓塞与血栓形成;②扭转或压迫性阻塞,包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。

对于腹痛病人,一般情况下要卧床休息,采用俯卧位可使腹痛缓解,也可双手适当压迫腹部可使腹痛缓解。

4.支持组织的紧张与牵拉 如肝包膜张力的剧增,肠系膜或大网膜的牵拉等。

从诱发加剧或缓解疼痛的因素来看,急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻,腹壁加压或改变体位时加重;胆绞痛可因脂肪餐而诱发;暴食是急性胃扩张的诱因;暴力作用常是肝、脾破裂的原因;急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。患者出现休克症状,如出冷汗,四肢湿冷,面色苍白、发青,脉搏细弱,血压下降或伴有高热等必须尽快送医院做进一步救治。不宜留家中休息,应及时送到医院诊治,以免耽误病情。

5.腹壁肌肉的损伤或炎症。

上腹疼痛是不是心绞痛?

腹外邻近器官的病变

60多岁的一位刘姓老人近段时间感觉全腹疼痛,到了晚上情况更加明显,还伴有便秘,以为是慢性胃炎引起的,一直未加以重视。自己随便吃了点胃病药了事。最后,这胃痛突然加重...于是去医院检查,最后确诊腹痛的原因就是因为心绞痛,而便秘又加重了心绞痛的发作。

1.胸腔病变 例如肺炎常有上腹部的牵涉痛;心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。

医学专家强调,一定要注意区分腹痛和心绞痛,典型的心绞痛部位应该在胸骨后及心前区,有手掌大小范围,横贯前胸,界限不清,常会放散至左臂内侧或至颈、咽或下颌部。心绞痛如果发生心肌梗死,心前区疼痛更为严重,可持续半小时以上,休息或含服硝酸甘油也不能缓解,胸口像有块石头压住喘不过气,并伴有大汗淋漓,面色苍白。然而,不典型的心绞痛部位多种多样,患者可以出现牙痛、乳房痛,甚至腹痛。这其中尤以腹痛为主,患者也常常因此到消化疾病门诊就医。如果对心绞痛缺乏认识,头痛治头,脚痛医脚,就很容易误诊。

2.盆腔病变 包括输尿管、膀胱、生殖系。例如,输尿管结石的疼痛常在腹部两侧,向后腰及腹股沟放射。

3.胸腰椎病变 有时疼痛在上腹部,并可因增加脊柱的屈曲度而加重,仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。

新陈代谢紊乱与各种毒素的影响

糖尿病酸中毒,尿毒症,化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外,卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。

神经源性

1.器质性 如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。

2.功能性 包括中空脏器的痉挛,肠运动功能失调及精神性腹痛等,均需与急腹症加以鉴别。

三、临床常见类型的腹痛

食管 脊髓节段为胸1~胸6。①疼痛的部位常在胸骨后;②疼痛常在病变水平;③可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。

胃与十二指肠 脊髓节段为胸7~胸9。①部位通常在中上腹,有时可偏右或左侧,偶尔可在乳头水平和脐之间;②疼痛加重时,范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区;③可具有以下特点:与饮食有关;可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻;常于夜间加重;消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。

胰腺 脊髓节段为胸12~腰2。①疼痛可在上腹部,但有时范围广泛;一般说来,头部病变位于中线右侧;胰体病变痛在脐周或中线部位;胰尾病变在中线左侧;②疼痛常可感觉于腰背部;③疼痛通常为持续性且较重,但有时可以轻微。

胆道 脊髓节段为胸6~胸10,主要为胸9。①胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹;②胆管的疼痛位于剑突下或中上腹;③疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区;④起病突然,为剧烈绞痛,常伴有发热与黄疸。

小肠 脊髓节段为胸10。①疼痛部位在脐周;②通常为绞痛性质。

结肠 脊髓节段为胸8~胸12。①部位:横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间,升结肠的疼痛在脐右,降结肠在脐左,直肠在恥骨上或腰骶部;②疼痛可为绞痛性质;③可因排便或排气而减轻;④可伴有排脓血或粘液。

肾与输尿管 脊髓节段为胸12~腰1。①解剖部位在腹膜后,属于躯体痛,在患侧腰部可有压痛和叩击痛;②泌尿系结石呈绞痛,向下放射至会阴部和大腿内侧;③可伴有排尿痛或血尿。

妇科疾病 与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下:①疼痛部位主要在下腹;②与月经有关;可有停经史,疼痛发生在月经中期或中期后;③可有内出血症状;④阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。

四、急腹症的诊断与鉴别诊断

病史采取和症状分析

1.问腹痛 由于腹痛是急腹症的主要表现形式,所以首先要问腹痛,并询问有关腹痛的情况。

腹痛的部位:可反映腹部不同器官的病变,有定位价值,在鉴别诊断上很有重要。

表32-2 腹痛部位的鉴别诊断

版权声明:本文由mg4155发布于mg娱乐妇产科,转载请注明出处:急腹症的确诊与识别确诊,慢性胃痛病魔警惕七