发现甲状腺结节的应对,却有甲状腺结节mg4155娱

2020-03-25 23:32栏目:mg娱乐内科
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我没有一点症状,脖子也没有增粗,怎么会有甲状腺结节?刚刚拿到体检结果的肖女士带着疑问,找到了益阳市中心医院普外科甲状腺专科的陈周主任医师。

甲状腺结节是最常见的内分泌代谢疾病,多为意外结节。良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的关键,除详细采集病史及查体外,高分辨率超声、促甲状腺激素水平测定及细针穿刺活检是甲状腺结节诊断的基础。

甲状腺瘤的早期症状有哪些?

那么什么是甲状腺结节呢?我们一起来了解一下吧。

内分泌医生应掌握甲状腺穿刺活检的适应证,当病理报告无法分辨良恶性时,应选择分子或基因诊断进一步明确,根据不同的结果选择合适的治疗方案。本文列举 1 例典型的甲状腺结节最终被诊断为甲状腺乳头状癌并进行手术治疗的过程,力求使临床医生进一步重视及规范诊治甲状腺结节。河南中医学院第三附属医院肿瘤科邓运宗

患者多为女性,年龄常在40岁以下,一般均为甲状腺体内的单发结节。病程缓慢,多数在数月到数年甚至时间更长,患者因稍有不适而发现或无任何症状而被发现颈部肿物。多数为单发,圆形或椭圆形,表面光滑,边界清楚,质地韧实,与周围组织无粘连,无压痛,可随吞咽上下移动。

甲状腺形似蝴蝶,匍匐在脖子下方气管两侧,是人体重要的内分泌器官。人的智力发育,体格发育,精神状态,都要受到甲状腺的调节,是人体的核心部件。

病例介绍

乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时,肿瘤体积可在短期内迅速增大,局部有胀痛感。部分甲状腺瘤可发生癌变,癌变率为10%~20%。具有下列情况者,应当考虑恶变的可能性:肿瘤近期迅速增大、瘤体活动受限或固定、出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状、肿瘤硬实、表面粗糙不平、出现颈淋巴结肿大。

什么是甲状腺结节?

患者女性,37 岁,汉族,因“健康体检发现甲状腺结节 2 个月”于本院内分泌代谢科门诊就诊。2 个月前,患者健康查体时发现甲状腺结节,患者无怕热、心慌、手抖、体重下降,无怕冷、嗜睡、淡漠,无声嘶、吞咽困难等不适,无甲状腺病史及阳性家族史。

多数为单发,圆形或椭圆形,表面光滑,边界清楚,质地坚实,与周围组织无粘连,无压痛,可随吞咽上下移动。肿瘤一般在数厘米,巨大者少见。

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长,形成了一个肿物,通俗点儿说,就是长了个东西;甲状腺肿物需要经过超声检查确诊之后,才能诊断为甲状腺结节。

门诊查甲状腺功能显示:促甲状腺激素2.020 mU/L(参考值 0.27-4.2 mU/L,下同),游离甲状腺素13.99 pmol/L(12.0-22.0),甲状腺球蛋白19.67 μg/L,抗甲状腺球蛋白抗体20.27 IU/ml,抗甲状腺过氧化物酶抗体<5.00IU/ml。< p="">

巨大瘤体可产生邻近器官受压现象,但不侵犯这些器官,如压迫气管,使器官移位。有少数因瘤内出血瘤体会突然增大伴局部胀痛。

甲状腺结节可以说是一个比较宽泛的概念,包括了甲状腺的良性肿瘤和恶性肿瘤等。

甲状腺彩超显示:甲状腺右侧叶前后径约 12mm,上下径约 46 mm,左右径约 15 mm,左侧叶前后径约 9 mm,上下径约 46 mm,左右径约 15 mm,峡部厚约 2 mm。甲状腺实质回声均匀,右侧叶中份查见大小约 6 mmx6 mmx6 mm 弱回声结节,边界欠清楚,形态较规则,内部回声不均匀,可见数个点片状强回声,周边可见点线状血流信号,内未见明显血流信号。左侧叶及峡部未见团块回声,双侧颈部未见长大淋巴结。

如果青春期前的儿童或 60岁以上男性病人出现单发性、质地硬的甲状腺结节,恶性的可能性较大,应引起高度重视。

甲状腺结节很常见吗?

诊断提示:甲状腺右侧叶实性占位伴钙化,性质待定。甲状腺显像(99mTc04 5mCi)未见异常。门诊体格检查:脉搏 74 次 /min,血压 112/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。颈部无疤痕,局部无血管曲张,无皮肤破溃。甲状腺无明显肿大,双侧甲状腺质中,未扪及明显肿块,颈部淋巴结未扪及长大。心肺及腹部查体阴性。生理反射存在,病理征。

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随着目前甲状腺彩超的广泛使用和彩超技术的发展,目前甲状腺结节的检出率明显提高。

临床应对问题

发现甲状腺上有肿块,并具备了前述症状表现,甲状腺结节性质的界定,尤其是甲状腺肿瘤性结节的良恶性判断是临床工作中的重点及难点。

甲状腺结节通过触诊能检查出来的几率为5%,而借助超声,甲状腺结节检出率可高达30%~60%,其中只有大约5%的甲状腺结节为恶性。

该甲状腺结节的进一步处理方案是什么?

每年通过甲状腺超声往往能筛查出众多的甲状腺结节患者,在这茫茫人海中如何识得真正需要甲状腺手术的患者还需要专业医生判断。

也就是说很多甲状腺结节如果不做彩超,可能一辈子也发现不了。

该患者甲状腺结节的特点:该患者甲状腺结节为健康查体时意外发现,也称甲状腺意外或偶发结节,无甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退相关表现,亦无结节压迫症状,无甲状腺病史及阳性家族史,查甲状腺功能、Tg、TgAb 及 TPOAb 结果正常。在进行甲状腺触诊时并未触及结节。甲状腺彩超发现结节的直径虽然<1 cm.但边界欠清楚,伴数个点片状钙化,其他无特别发现。甲状腺显像正常。

我们如何快速确诊良性还是恶性?

另外,过去做彩超发现不了的很小的结节,现在也被发现了。

该患者的下一步处理措施是什么?

据统计分析约60%以上的人群一辈子通过高分辨率的超声检查都可以发现甲状腺结节。面对如此高发的情况我们也很有必要了解一下甲状腺结节的庐山真面目。结节就是不明性质的肿块,美国ATA指南定义甲状腺结节是甲状腺内、能由放射学检查与周围甲状腺组织清楚区分开的孤立结节。

良性的甲状腺结节一般是不需要处理的,定期复查即可。对于怀疑癌变或者近期生长较快,尤其是同时有淋巴结异常的甲状腺结节,要进一步行穿刺检查或者手术治疗。

1.相关指南及共识中甲状腺结节的诊断思路:近几年甲状腺结节相关指南和共识指出:高分辨率超声、TSH 水平测定及细针穿刺活检,特别是超声引导下甲状腺细针穿刺活检是甲状腺结节诊断的基础。

大致甲状腺的结节可以分为如下几类:增生退变形成的结节性甲状腺肿;自主功能的结节,高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿以及既往的plummer病都可以列为此类,该类结节往往不听指挥,自力更生分泌甲状腺激素导致甲亢;肿瘤性结节,包括腺瘤、甲状腺癌等;囊性变,可以同时合并结节性甲状腺肿或甲状腺癌;炎症性结节,包括亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎等。

哪些原因导致了甲状腺结节?

首先,甲状腺结节诊断的第一步,应详细采集病史及体格检查,主要包括:年龄、性别、相关病史及家族史,症状和体征等。甲状腺恶性结节的危险因素有:头颈部放射史:甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病 2 型、乳头状甲状腺癌、以及某些甲状腺癌综合征(如:Cowden 综合征、Carney 综合征、Wener 综合征和 Gardner 综合征等)的家族史;年龄<14>70 岁;男性;生长迅速的结节:质地坚硬、形状不规则及活动度差的结节;颈部淋巴结病理性增大:持续性吞咽困难、发声困难及呼吸困难者(应排除声带及其他病变)。

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甲状腺结节是位于甲状腺内的肿块,是一种症状而不是一种疾病。引起甲状腺结节的原因有很多,主要包括三个方面。

其次,根据病史及查体,筛选出应进行甲状腺超声检查的患者:所有甲状腺疾病患者,特别是甲状腺恶性肿瘤的高危人群;可触及的甲状腺结节及多发性结节性甲状腺肿的患者:颈部淋巴结病变提示恶性病变可能的人群;其他检查手段如计算机断层扫描、磁共振成像或正电子发射计算机断层扫描等发现的甲状腺偶发结节及准备行 FNAB 或 UGFNAB 之前应进行甲状腺超声检查。高分辨率超声是检测甲状腺疾病最敏感的手段,可以描述甲状腺结节的位置、大小、数量、形态、质地、边缘、包膜、血供、有无钙化及其与周围组织的关系等,协助诊断疑难病例,区分甲状腺结节或弥漫性甲状腺肿,筛选出应做甲状腺 FNAB 的病例并协助挑选活检针的型号和长度,同时还可以得到甲状腺组织及结节的基线大小,便于治疗和动态随访观察。

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第一方面,是甲状腺增生引起了甲状腺结节;

对于甲状腺结节的评估,还要结合实验室检查结果。所有的甲状腺结节都应检测 TSH。若 TSH 降低,则测 FT3、FT4;TSH 升高则测 FT4 及 TPOAb。

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第二方面,各种甲状腺的炎症引起的结节;

TPOAb:主要用于诊断自身免疫性甲状腺炎;

上图可以看出甲状腺结节的发生不论男女老幼、高低贵贱或人种肤色。常见的原因往往是环境污染等

第三方面,是日常关注度最多、对健康影响最大的肿瘤样结节。

TgAb:限于超声和临床发现倾向于慢性淋巴细胞性甲状腺炎而 TPOAb 正常者;

上图可以看出甲状腺结节的发生不论男女老幼、高低贵贱或人种肤色。常见的原因往往是环境污染、辐射线、碘缺乏或过量、遗传、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素。

我们今天主要讲的,就是如何去区分这些良性结节和恶性结节。

Tg:不推荐用于甲状腺结节的诊断,亦不能鉴别甲状腺结节的良恶性,可作为监测分化型甲状腺癌术后复发的指标,前提是 TgAb 正常;

在甲状腺结节中尤其以甲状腺恶性肿瘤令人尤其重视。甲状腺癌组织学分型包括来源于甲状腺滤泡上皮的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)、滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma,FTC)、甲状腺未分化癌(anaplastic thyroid cancer,ATC)。

哪些是良性的,哪些是恶性的?

促甲状腺素受体抗体:用于 TSH 降低的患者;

来源于滤泡旁C细胞的甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma,MTC),其主要分子发病机制为RET基因突变所引起的RET信号异常活化。

甲状腺结节有良性的也有恶性的,其中良性的结节一般不需要进行任何治疗;而恶性的就是我们说的甲状腺癌,包括分化型甲状腺癌、未分化癌和髓样癌。

降钙素:基础状态的血清降钙素水平可用于甲状腺结节的初步评估:结节性甲状腺肿术前应测基础降钙素水平;

其中PTC和FTC传统定义为分化型甲状腺癌,甲状腺乳头状癌、滤泡状癌作为分化型癌在甲状腺癌的发病率中占90%以上。分化型甲状腺癌往往呈惰性发展,通常可被治愈。甲状腺未分化癌很罕见,死亡率极高。

其中分化型甲状腺癌发生率较高,又分为乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌。这几种结节相比较而言,危害最大的是恶性甲状腺结节也就是甲状腺癌。

对于有家族史的或临床怀疑 MTC、MEN2 者,必须测降钙素;

甲状腺癌常无明显临床症状,临床上有甲状腺肿大时,应结合患者年龄、性别、病史、体征及各项检查进行全面分析,诊断方面注意下述内容。

得了甲状腺结节有哪些表现?

如果降钙素水平升高,应复测,去除干扰因素的情况下,五肽胃泌素或钙刺激试验可增加诊断的准确性;

病史及体检注意下列情况:

首先,得了甲状腺结节,绝大多数没有任何症状,只是在健康体检中做彩超发现。比较大的肿块会在脖子正前方及两侧甲状腺的部位出现肿块。

如果超声考虑甲状腺内的甲状旁腺腺瘤者,应检测血钙及甲状旁腺素。

儿童甲状腺结节患者,约50%为甲状腺癌;既往曾有颈部放射线暴露史;青年男性单发甲状腺实质性结节;既往曾患有的甲状腺结节短期内明显增大、并伴有压迫症状(持续性声音嘶哑、发音困难,吞咽困难,呼吸困难);体积较小而质地较硬的甲状腺单发结节;甲状腺结节活动受限或固定、坚硬、形状不规则;伴有颈部淋巴结肿大但无结核表现。

肿块在甲状腺上,会随着吞咽上下活动。

如何从超声的表现初步判断结节的良恶性呢?以下甲状腺超声的表现提示可能为良性:单纯囊性结节:由多个小囊泡占据 50% 以上结节体积、呈海绵状表现的结节。以下超声表现恶性结节可能性大:实性低回声结节;结节内血供丰富;边缘不规则、晕圈缺如;微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;同时伴有颈部淋巴结超声影像学异常(淋巴结圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均匀、内部钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变)。必须强调:这些影像学的改变只是甲状腺结节良恶性的初步估计,尤其为是否行 UGFNAB 提供参考,诊断必须依据病理学。

影像学检查

我们在检查中会发现,如果是良性的结节,表面一般会比较光滑、柔软、活动度比较好、生长比较缓慢;如果是恶性结节的话,肿块的表面会不太光滑、质地比较硬、活动度不好,短期内生长比较快。

FNAB 是进一步准确评估甲状腺结节的良恶性敏感性和特异性最高的方法。目前造成细胞学诊断假阴性的最主要原因为取材不当,与触诊下 FNAB 相比,UGFNAB 可以提高取材成功率和诊断准确率。术前通过 UGFNAB 诊断甲状腺癌的敏感度为 83%,特异度为 92%,阳性预测率为 75%,假阴性率为 5%,假阳性率为 5%。但仅靠细胞形态学不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤以及髓样癌,有条件时应该行基因诊断。

超声检查是目前诊断甲状腺疾病首选的影像学检查方法,具有简便、重复性好、无创、快捷、无电离辐射、价格便宜等优点。通过B超和彩色多普勒超声检查可以测量甲状腺的体积、结节的大小、有否钙化、质地、结构、边界、回声特点(高回声、等回声和低回声)。同时可以评估颈部淋巴结的大小及结构特点。

并且,恶性肿瘤有一定的侵袭性,会侵犯周围的脏器。比如侵犯食管会引起吞咽困难;侵犯气管会造成呼吸障碍;侵犯了喉返神经就会出现声音嘶哑。恶性的甲状腺结节也会出现颈部淋巴结转移,造成颈部淋巴结肿大。

以下人群应行 UGFNAB:

甲状腺癌超声显像下通常可出现以下征象:

甲状腺结节如何治疗?

直径大于 10 mm 的结节:超声发现的不论大小的伴有包膜外生长或颈部淋巴结异常的结节;

1)实性肿物;

得了甲状腺结节应该到医院的哪个科室去就诊呢?

儿童或青少年时期有颈部放射史的;

2)低回声或显著低回声;

得了甲状腺结节,首先应该到甲状腺专科就诊。

分化型甲状腺癌、MTC 或 MEN2 的一级亲属;

3)结节形态不规则、晕圈缺如、分叶状;

由甲状腺专科医师做进一步的检查和评估,确定甲状腺结节是良性的还是恶性的可能性,以及是否需要做手术治疗。

既往行甲状腺癌手术者:没有干扰因素下降钙素水平升高者;

4)结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;

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