中医辨证论治大法,论治消化性溃疡

2019-10-20 09:33栏目:mg娱乐外科
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消化性溃疡是一种主要发生于胃和十二指肠的溃疡并具有反复发作倾向的常见慢性消化系统疾病。历代医家在治疗本病方面积累了大量宝贵经验,尤其是诸多当代名医,结合现代科学研究成果,对本病做了多方面的有益探索,为中医药防治消化性溃疡提供了新的思路。河南省中医院全国名老中医毛德西教授经多年临床实践,从脾胃虚寒夹滞立论辨治消化性溃疡,取得了显著的临床疗效。现将其辨证治疗思路及相关研究总结如下。“虚”“滞”是贯穿消化性溃疡的突出病理特点消化性溃疡可归属于中医学“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”等病证范畴。毛德西指出,消化系统功能的正常依赖于脾胃生理功能的相互协调及肝胆疏泄功能的正常运作。脾胃健运,则气血生化有源;肝胆司职,则脾胃升降有序。若饮食不节,如过食肥甘,恣食生冷,或饥饱失常、劳逸失度,则可损伤中气,致胃无以受纳腐熟,脾无以运化输布。如李东垣《脾胃论》所云:“夫饮食不节则胃病……胃既病则脾无所禀受……脾亦从而病焉;形体劳役则脾病……脾既病则与胃不能行津液。故亦从而病焉。”脾胃气虚既久,进而气损及阳,则形成脾胃虚寒之证。先天禀赋不足,素体阳气亏损,中焦失于温养,日久亦可致脾胃虚寒。脾胃虚寒,则运化不及,气血生化乏源,脏腑失于濡养,胃络失荣则痛;脾胃升降失常,气滞不行,壅阻中焦,胃络不通亦痛。故可出现以胃脘痛为主症的一组证候群,此即消化性溃疡发病的病理基础。在脾胃虚寒病机的形成与发展过程中,如机体遭受不良的情志刺激,则可致肝失疏泄,气机郁滞;土虚木旺,肝气横逆,中焦受损,而成肝胃气滞;脾胃虚寒,运化失司,则水液不行,停聚体内,蕴为痰滞;胃失受纳,脾失运化,则食饮难消,渐成食滞;阳气亏虚,可致血行缓慢,瘀阻脉络,形成血滞。如此种种郁滞,在消化性溃疡发病中均可伴随脾胃虚寒先后发生。基于以上认识,毛德西强调,在消化性溃疡的发病过程中,有两个突出的病理特点:一是“虚”,即脾胃阳气亏虚,因虚而生内寒;一是“滞”,指脾胃气滞,肝郁气滞或肝胃气滞,以及痰滞、湿滞、食滞、热滞、血滞等病理产物。前者是消化性溃疡的病理本质,后者是消化性溃疡的病理表象。概言之,消化性溃疡的病机可概括为虚寒夹滞,其病位在胃,但与脾、肝等脏腑密切相关。温中行滞是治疗消化性溃疡的根本法则叶天士《临证指南医案》指出,“脾宜升则健,胃宜降则和”。二者协同作用,方可完成饮食物的消化、吸收、传化及其精微的输布。《素问·宝命全形论》篇云:“土得木而达”,意即脾胃的正常纳化有赖于肝胆的疏泄功能。由于消化性溃疡的病机为脾胃虚寒夹滞,而脾气宜升,胃气宜降,升降的前提则在于气机的通畅,故毛德西指出,临证治疗本病时,应着眼于一个“通”字,总以调和脾胃、开其郁滞、复其升降为目的。而通之法,则灵活多变:健脾益气、温中散寒之为通,疏肝解郁、调理气机之为通,化痰除湿之为通,消食导滞之为通,化瘀通络亦为通。总之,临证治疗的目的即是消除脾胃的虚寒夹滞状态,恢复脾胃正常的受纳、腐熟、运化等功能,俾脾阳回复,虚寒得除,气机通畅,郁滞消散,则诸证不复存焉。《素问·藏气法时论》篇云:“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之”;“肝苦急,急食甘以缓之”;“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。”据此,毛德西指出,临证时当以温中健脾、理气消滞作为治疗消化性溃疡的根本大法。在具体应用温中行滞法治疗消化性溃疡时,还需掌握相应的临床指征。参考《中药新药治疗消化性溃疡的临床研究指导原则》,结合临床实际,课题组制定了脾胃虚寒夹滞证的诊断标准。主症:①胃痛隐隐,喜暖喜按,食少便溏,遇冷或劳累后易发作或加重;②空腹痛甚,得食痛减,食后腹胀;③舌质淡嫩,舌体胖大,边有齿痕,苔薄白;④脉沉细弱或迟。次症:①遇情志不遂胃痛加重,或伴胸胁胀满,呃逆,嗳气;②胃脘满闷,嗳腐吞酸,恶心呕吐,舌苔厚腻;③胃痛持久,夜间痛甚,或见呕血,黑便,舌质淡暗,或有瘀点、瘀斑。上述主症①必须具备,再加上主症中的任何一项和次症中任何一项,即可诊断为消化性溃疡脾胃虚寒夹滞证,运用温中行滞法治疗。安胃清幽方是治疗消化性溃疡的临床效方毛德西在长期临床观察中发现,消化性溃疡的基本病机为脾胃虚寒夹滞。而现代医学则认为,消化性溃疡的发生与机体的“攻防机制”失衡有关,其中攻击因子主要是指胃酸、胃蛋白酶及幽门螺杆菌等,防御因子主要是指胃黏膜屏障等。尤其是幽门螺杆菌在消化性溃疡的发病中起着十分重要的作用。根据中西医对本病的认识,经过长期、反复的临床筛选、验证,毛德西总结出了治疗消化性溃疡的基本方——安胃清幽方。其药物组成为:生黄芪30克、党参15克、生白术15~30克、生白芍10克、槟榔5~10克、高良姜5~10克、桂枝10克、生甘草10克。方中黄芪性温味甘,入脾肺两经,补气之中且有升发阳气、托毒生肌之功,用为君药。党参甘平,力能“补脾养胃……健脾运而不燥,滋胃阴而不湿”;白术甘苦而温,可健脾胃,散寒湿,止吐泻,“服之能健食消谷,为脾脏补气第一要药也”,与党参共为臣药。白芍酸苦微寒,功能调和脾胃,以防木旺乘土;桂枝辛甘而温,“其用之道有六:曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中”,与白芍合用可调和营血;高良姜辛热,专祛脾胃之寒邪,有温中散寒,止痛止呕之效;槟榔辛苦而温,“主治诸气,祛瘴气,破滞气,开郁气,下痰气,去积气,解蛊气,消谷气,逐水气,散脚气,杀虫气,通上气,宽中气,泄下气之药也”,“此药宣行通达,使气可散,血可行,食可消,痰可流,水可化,积可解矣”。以上四味,共为佐药。甘草甘平,一则补中益气,助参、芪、术之功;二则与白芍合用,可缓急止痛,治脾胃虚寒之脘腹挛急作痛;三则可调和诸药,是为佐使之剂。全方共奏温中健脾、调和营血、理气消滞、化瘀止痛之功。临证时,当随症加减:泛酸者,可加乌贼骨10克、浙贝母10克;干呕者,加半夏10克或竹茹15克、生姜10克;时流唾液者,加灶心土10克;肝郁甚者,加佛手10克、生麦芽15克。温中行滞法治疗消化性溃疡的相关研究毛德西在临证治疗消化性溃疡时,以安胃清幽方为基础,随症加减,疗效卓著。1996~1997年,笔者在毛德西指导下,对30例消化性溃疡患者进行了认真而系统的观察。结果表明,安胃清幽汤治疗本病的总有效率为93.3%,与铋制剂作用相当(P>0.05),服药后主要症状消失快,且无明显的不良反应,初步证实了运用温中行滞法治疗消化性溃疡的正确性。2012~2013年,课题组又对安胃清幽方治疗消化性溃疡进行了进一步临床研究,应用安胃清幽方、兰索拉唑片治疗消化性溃疡患者各30例。结果显示,安胃清幽方治疗8周后,胃镜下总有效率为96.7%,优于兰索拉唑对照组的83.3%(P<0.05);临床总有效率为96.7%,优于兰索拉唑对照组的80%(P<0.05),且可显著改善胃脘疼痛、倦怠乏力、脘闷腹胀、食欲不振等临床症状体征;Hp清除率为92.9%,优于兰索拉唑对照组的80.8%(P<0.05)。此外,课题组还开展了安胃清幽方对实验大鼠胃溃疡愈合质量影响的研究。结果显示,安胃清幽方能明显提高胃溃疡大鼠血清表皮生长因子水平、前列腺素E2水平及一氧化氮含量,明显缩小胃溃疡大鼠的溃疡面积,升高胃液pH值,增加再生黏膜的厚度,对胃溃疡有较好的治疗作用,其机制与提高溃疡愈合质量、改善溃疡黏膜的修复功能有关。典型病例秦某,男,42岁,司机,于1993年8月就诊。有饮酒与吸烟嗜好,罹患胃脘痛3年余,年初经当地县人民医院钡餐透视检查,提示十二指肠有龛影,大便潜血阳性。刻诊:胃脘隐隐作痛,时及两胁,空腹为甚,时有泛酸,饮食渐减,精神不佳,大便黏腻色黄,小便时黄。舌红苔少黄,脉象弦缓无力。诊为肝胃不和,湿热作祟。治以理气疏肝,健脾和胃,方取安胃清幽汤加减。方药:生黄芪30克,党参15克,生炒白术各10克,生白芍10克,槟榔10克,高良姜10克,桂枝10克,乌贼骨10克,浙贝母10克,佛手10克,生甘草10克。水煎服,14剂。并告其戒烟酒。二诊:药后胃痛稍减,饮食知味,大便不爽,小便仍黄。治法同前,上方略作改动。处方:生黄芪30克,炒白术10克,炒白芍10克,桂枝10克,浙贝母10克,生百合15克,炒乌药10克,广木香6克,九香虫6克,佛手10克,炙甘草10克,14剂。三诊:胃脘痛基本消失,饮食增进,大便成形,小便微黄,舌苔薄白。继续用上方,加炒怀山药15克,14剂。四诊:每日早晨有轻微胃痛,别无它苦。要求服颗粒剂,以备外出服用。方药:生黄芪10克,炒白术10克,桂枝6克,炒白芍6克,广木香6克,浙贝母6克,怀山药10克,佛手6克,炙甘草6克。30剂,每日1剂或两日1剂。按:毛德西认为,消化系溃疡多系虚寒夹滞之证,其中脾胃虚寒为本,气血瘀滞为标,但其主次与轻重,需以临床症状为准则。该患者素嗜烟酒,久致肝气不和,形成气郁与血瘀,故以安胃清幽方加减治之,而终获良效。毛德西同时指出,治疗溃疡病尚需注意两点:其一,戒烟酒是治疗的前提,舍此则药物很难奏效;其二,药量不宜太大。古人云“王道无近功”,意思是说用甘温补益之剂,不宜急于求成,剂量轻一些,起效虽缓,但其效巩固。

首都医科大学附属北京中医医院危北海教授是当代中西医结合脾胃学说和脾胃疾病研究开创人之一。其脾胃病学术理论及临床经验颇丰,特别是在中医脾虚证的研究上有重大贡献。笔者今简单介绍危北海治疗消化性溃疡的学术思想和临床经验。

本虚标实是基本特点

祖国医学无消化性溃疡的概念,但根据其临床表现,一般属于“胃痛”的范畴。危北海认为该病的发生与情志失调、饮食不节、外邪入侵等因素密切相关,脾胃虚弱为本病的根本内因,内外因相结合,在本虚的基础上加上外邪的入侵,导致本虚标实,是本病的基本特点。

现代医学也认为消化性溃疡是一种多致病因素引起的以胃和十二指肠溃疡为病理特征的慢性疾病。其发生是由导致溃疡的攻击因子与防御因子失去平衡的结果;当攻击因子增强或防御因子削弱时就可能发生溃疡,而当攻击因子消退而防御因子增强时,溃疡就会愈合。这与中医学“正气存内,邪不可干”的病机学理论相一致。因此,危北海认为治疗根本原则是扶正祛邪,且要根据邪正盛衰及患者体质不同特点辨证论治。

中医辨证论治大法

健脾和胃以补虚

危北海认为本虚是消化性溃疡的基本特点,也是本病最常见的证型。大量的临床观察和文献报道表明,脾胃虚弱是本病发生的基本内因,脾胃气虚则气血生化无源,免疫力低下,易外感邪毒及产生瘀血、食滞、痰饮等病理产物,而致脏腑气机失调,经脉不通,局部组织失养而形成溃疡。

同时,消化性溃疡经久不愈,出现胃失受纳,脾失运化,而导致后天失养,变生他病。正如李东垣所言“脾胃内伤,百病由生”,“百病皆由脾胃衰而生也”。这也是后期消化性溃疡多为虚证表现的原因。

因此,脾胃虚弱多伴随该病发生发展的整个过程。在治疗时,强调顾护脾胃之本的重要性。从现代医学的观念来看,要根本治愈主要是增强胃黏膜的保护因子和祛除胃黏膜的攻击因子,而健脾和胃法不论从临床疗效还是从实验研究来看,都具有强大的保护胃黏膜的作用,常用药物如党参、黄芪、白术、黄精、甘草、干姜等。

危北海认为在治疗脾胃虚弱症候时应重点辨别脾胃气虚和阴虚。胃气虚证与脾气虚证,治以健脾益气为主,用四君子汤为基本方治疗。脾阴虚治疗可采取补脾滋阴法,药用人参、山药、白扁豆、薏仁、莲肉等;或用慎柔养真汤(四君子汤加山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬、黄芪)或六神散等(四君子汤加山药、扁豆)加减。取甘平,甘凉,质地濡润之品,意在补而不燥,滋而不腻。

胃阴虚证常用益胃汤之类加减,药如沙参、玉竹、石斛、麦冬、天花粉之类。消化性溃疡临床上还可表现为脾气虚弱和脾阳不足的表现,治疗多用理中汤温中健脾,若兼肾阳不足,用附子理中汤以温补脾肾之阳。

活血通络以止痛

胃脘部疼痛是消化性溃疡的主要临床表现,其主要病机为“不荣则痛”和“不通则痛”。危北海认为胃痛之病,久久入络,而致血行不畅;故治疗胃痛,应当明判在气在血,而施以理气活血之法。

研究表明,消化性溃疡普遍存在微循环障碍,而活血化瘀药能增加胃黏膜组织的循环灌注,促进其能量代谢,促进上皮再生,从而提高溃疡愈合质量,促进溃疡愈合。临床上他常选用药物有丹参、郁金、川芎、当归、赤芍、红花、泽兰、三七、乳香、没药、三七粉等。

解毒导滞以和胃

在辨证施治的原则下,危北海常运用解毒导滞和胃之法,重用清热解毒和活血凉血之药。常用药物有银花、连翘、白花蛇舌草、野菊花、虎杖、半枝莲、丹皮、赤芍等;若热毒较甚,则可加用解毒消痈之品,如蒲公英、败酱草、鱼腥草、紫草、茜草等。

此类药物可加速炎症吸收和消退,制止出血,增加胃黏膜血流量,改善微循环,使急性炎症消退或基本恢复,可收到较好的临床效果。但此类药物多为苦寒之品,恐其损伤胃气,湿热瘀毒的症状减轻或消失时,多减轻其用量,并用顾护脾胃之法,以复其本。

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