论治功能性消化不良,脾胃病诊治临床思维与用

2019-10-20 09:34栏目:mg娱乐外科
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“功能性消化不良”乃临床小疾,但若取得全功,并非易事。西医对功能性消化不良已有广识,然常法之外,仍乏特效之法。中医无“功能性消化不良”之名,依其症状,审其病机,当属中医痞满症。中医治痞,独有其长,临证审机,谨慎处方,加以人文关怀,临床多效。先贤传秘,流芳后世,治痞之法,分而治之:脾胃虚寒者,脾阳受损,失于温煦,气机不通,故施以温中散寒之法;肝郁气滞者,肝气横逆,脾胃升降失职,故治以疏肝理气之法;脾气虚弱者,生化乏源,气血不足,无力推动,故以益气健脾之法;寒热错杂者,寒热互结,阻遏中焦,气机不通,升而不降,降而不升,故理以辛开苦降之法;饮食内停者,食滞胃脘,胃腑失和,气机壅塞,故以消食导滞之法等等。笔者临证二十余载,追溯往昔临诊,或有投药即效,或初而有功,久而无效,或有数剂难愈,折磨至极,思之审之,疑常法之外,尚有变法,探本穷源,略悟一二,分而述之,共享同道。理气当适度痞满病机乃中焦气机不利,脾胃升降失职,其本在五脏,标在气机,故众医皆治于理气一则,若病人实属肝郁气滞,则药入病所,症状自消。然痞者,非肝郁气滞一证则已,若一味理气,则只见表象,未识本机。痞满之本乃脾胃虚弱,胃肠怠惰,无力运转,气机不通,停滞中焦,因而发痞,遂当健脾,如车灌油,如树浇肥,油输车中,则动力增,轮转车起,脾亦如此。痞满之疾,亦有气滞之实,脾弱之虚,临证之时,当分孰轻孰重,孰先孰后,且遵循急则治其标、缓则治其本之大法,遂脾虚者,宜当健脾运脾,予脾之动力,投以参、苓、术、薏等君子汤之辈,绝非枳壳、厚朴、木香理气之属所能根及也。脾贵于运,五行之中,脾属土,脾健则土壤肥沃,万物生长,然勿投理气之剂过也,药过病所,变生他症,故当中病即止,如《内经》云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”脾喜燥恶润,胃喜润恶燥,然绝非全部于此。脾虚湿盛者,理当健脾燥湿,此乃常法也,倘若燥之过猛,辛散量极,则脾燥而不运,此为太过,反伤脾气也。胃者,主受纳也,藏水谷精微,故不能损其津液,理应润之降之,倘若润之过度,则壅塞于胃,水谷食物,停于胃中,难于运化,气机壅滞,亦发痞满;另脾胃本弱,再因饮食自倍或恣饮酒浆,脾胃难以运转,水谷水液停蓄,壅塞中焦,此时虽有腹胀口干,不可再滋阴养胃,思之慎之。盖脾者,不可燥湿过猛,胃者不可润之过极也。升降需有衡《内经》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。水谷代谢,五脏协作,升降有序,犹如车轮,脾胃为毂,统筹运转,为枢为纽,肝胆如辋,左右升降,气机旋转,周而复始,如环无端。痞满之证,医者多治以通降胃气,以其胃气不降,气机不畅,水谷难下,滞而为痞,遂降胃气,投以旋覆花、代赭石、莱菔子之类,以通气机。然进而思之,气机运行,升已而降,降已而升,周而复始,岂可只降胃气者乎?若使人身健壮,必气盛血充,气机升降,有升有降,上下调畅,则脾运无阻,五脏安和,诚如《内经》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”故消痞之法,不可过降,降而又降,如丹溪言:“凡积病不可用下药,徒损真气,病亦不去”,应两者兼之,脾胃同治,升降共调,治宜寻仲景泻心汤之意也,倘若降之过极,则气机不升,中气下陷,如林佩琴《类证治裁》记载:“以人生五十后,升气少,降气多,渗利太过是降而益降,未免重竭其阳,泻多则亡阴,谓亡其阴中之阳”,故治痞亦当循《内经》“下者举之”之法也。心理莫忽视《内经》云:“余闻上古有真人者,提挈天地,把握阴阳,呼吸精气,……将从上古合同于道,亦可使益寿而有极时”。若人春秋百岁,必心神合一,天人相应,心无烦恼,断绝杂念,清心寡欲,方能享其天年。今时之人不然也,心负重任,上有父母,下有妻儿,抬头工作,低头家务,如此繁重,何谈清心?然“过思伤脾”“思则气结”,《内经》云:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。气结日久,肝郁脾壅,疏泄不利,运化失职,气阻中焦,壅塞不通,滞而痞成。故痞满者,虽病脾胃,然不可忽略于肝,如叶天士《临证指南医案》记载:“治胃必佐泄肝,泄肝必兼安胃。”肝木脾土,五行生克,疏肝者,亦当护脾,健脾者,亦当疏肝,肝疏脾运,升降复原,则气机始畅,中焦始宽也。临证之时,对证施药,此乃大法,然单汤独药,何以告愈?故尊于成无己“因人制宜”,鉴于疏肝健脾,行气解郁之上,酌以清心安神之品,且劝以安抚慷慨之语。则健脾理气调其身,清心善语梳其心,身心和合,内外如一,痞消满除不远矣。当今西学博大,西人言其脑肠相连,名脑肠轴,中有驿使,名脑肠肽。余思两者,颇为相似,其中必有相仿之理,待于后世深思。参药理用药痞满者,脾胃之疾也,脾胃受损,则治以健脾和胃也。然西药中有一药剂,既非扶正,亦非祛邪,名胃黏膜保护剂,药入胃中,形如屏障,如伞遮雨,如树抵风,使脾胃不受六淫、内伤之邪侵犯,此乃良药也。然“满山芳草仙人药”,岂无保脾护胃者栽?非也!满山芳草,益脾胃者,比比皆是,亦可护其脾胃黏膜。譬如白及,收敛止血,消肿生肌,《本草崇原》记载:“黄白色为末作糊,性稠黏难脱”,以其性黏稠难脱者,21nx.com故可附于胃肠内壁,如兵之铁甲,抵邪于外;又如海螵蛸,味咸性温,制酸收敛,如《现代实用中药》记载:“为制酸药,对胃酸过多、胃溃疡有效”;另凤凰衣乃鸡蛋壳内膜,味甘、淡,性平,微有腥臭气,具有养阴收敛的功效,其含有胶原蛋白、角蛋白、与黏多糖类相结合的复合蛋白质,对溃疡创面提供一层新的保持膜和屏障,是天然的黏膜保护剂,奇效甚妙。阴津当固护脾胃乃后天之本,气血生化之源,水谷津液,胃纳而受之,脾运而升华,如《内经》云:“人所受气者谷也,谷之所注者胃也,胃者水谷气血之海也。”然痞满者,气滞日久,必耗损胃阴,或郁而化热,灼伤阴液,或阴血不生,胃阴难复。故治痞者,不可忽略养阴也,鉴《临证指南医案》记载:“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜香燥,胃喜柔润也。”痞者,虽病于胃,然独养胃阴,此非万全之策也。《内经》云:“五脏相通,移皆有次”,盖病胃者,切不可只顾胃而弃他脏。若感外邪,化火伤肺,子病犯母,累及胃阴,胃不受纳,亦可致痞,此乃肺胃阴虚,须投以甘寒凉润之品,麦冬、沙参是也;若情志失常,郁而化火,损及肝阴,木郁克土,胃乃阳土,故胃阴亦损,胃气不降,气机不通,遂成痞满,此乃肝胃阴虚,当投以酸甘之品,白芍、木瓜是也,酸甘化阴,复肝胃阴,则痞满自除也;若思虑过度,暗耗心阴,心阴受损,母病及子,胃阴亦损,此乃心胃阴虚,治当以养阴安神,投以石斛、沙参、玉竹滋阴而安神,心胃同治也;若胃阴虚者,亦可致肾阴虚也,此所谓“胃者,肾之关也”,肾为先天之本,脾胃为后天之本,肾之阴靠胃之水谷为其充养,故胃阴虚者,日久肾阴亦虚也;然肾阴为一身之阴,胃润而不燥,亦赖于肾阴滋养,故肾阴虚者,亦损胃阴,此胃肾同病,治当投以玄参、生地、龟板之品。故痞满者,必重胃阴,亦养五脏之阴,此亦历代医者之忠言。养胃益肾,滋阴育阴,此法不可疏遗也。大凡疾病,言其病因,无非外感内伤,饮食情志;言其治则,无外寒者热之,热者寒之等,然此乃常法,以此治病,十去其八,所剩其二,常法不效,需施变法。医者治痞,多施以常法,然于此之外,更需圆机活法,寻取变法,方能祛病除疾也。此为笔者多年临证所得,颇为浅浅,投此为砖,引他山之玉,望同道思之审之,齐攀中医之峰!

脾胃病是临床中最常见的疾病之一,病在胃而关乎脾,盖脾与胃同居中焦,通过胃纳致脾运、脾升胃降、脾燥胃湿(润)功能的协调完成对水谷的纳化、谷精的输转以化生气血。脾胃病的发生是脾胃的纳与化、升与降、燥与湿失衡而引起的病证,调治脾胃病以纠其偏,以平为期。但病位有在胃在脾之偏重,病性有实与虚之异,病势有逆与滞之不同,治病以求其平,贵在用药适中,用药不及不能纠其偏,若用药太过反伤其正,亦可致偏。

健脾当和胃,燥湿防伤津

胃为市,主纳谷消食,脾为使,主转谷化精,脾胃纳化相助以完成消化功能。脾转谷化精,以运为健,脾不健则运化失常。脾何以不健,多缘于湿,脾为太阴湿土之脏,性喜燥恶湿,脾虚不胜湿,湿滞中焦,临床可见纳呆、食少、脘腹胀痛、舌苔腻。除湿可健脾,然严格地讲,健脾有益气健脾与燥湿健脾,临床一般二者联用,如香砂六君子汤。单纯脾虚失运以乏力、纳差为主,补气健脾如四君子汤。然湿过盛而困脾气,见纳呆、苔腻、呕恶者当燥湿健脾,燥脾湿健脾运莫过于用平胃散配伍草果、砂仁等。然此类药芳香燥烈,用之太过,易耗伤胃阴脾津,若见口略干或苔腻少津可仿制《温病条辨》玉竹麦冬汤甘润养阴,乃刚柔相济,以柔缓刚之意也。若脾湿不重,白术、茯苓、砂仁、陈皮即可。脾不健多兼胃不和,胃不和表现为胃不纳、不降,以饱胀为主,配半夏、枳壳、佛手、香橼行气消胀;嗳气频者,用半夏、佛手与旋覆花相配和降胃气。

总之,健脾通过燥湿可恢复脾之本气,但燥之过盛则伤津。健脾又当与和降胃气相配合,可恢复胃纳脾运之功能。

滋胃当柔肝,慎防助脾湿

胃为阳明燥土,喜润恶燥,与脾太阴湿土,喜燥恶湿特性恰恰相反。脾胃病气虚病偏于脾,运化有所不及,气滞、湿阻、食积,可旋即而生;阴虚mg4155,病偏于胃,胃络多有固涩,络枯络滞为病。临床见口干思饮、舌红少苔或无苔,斯为胃阴亏虚,常用太子参、麦冬、mg4155娱乐网址,石斛、玉竹滋养胃阴润胃络;若咽干燥,胃阴虚及肺,用沙参、麦冬、天花粉为宜。胃阴亏虚,胃络枯滞,临床见口干思饮、胃脘隐痛、食少、舌红少苔,此症状在慢性萎缩性胃炎最多见。单纯养阴滋胃难见效,阴伤在胃,但络滞关肝,盖“肝主痛”,可滋胃柔肝。丁甘仁说:“论肝宜柔,治胃宜通”(《丁甘仁医案》)。滋胃非麦冬、石斛、玉竹、沙参甘凉滋润之品莫属。柔肝重用白芍(30克)、木瓜、炙甘草酸甘合用,柔肝缓急止痛。著名方剂一贯煎配伍即是此意。

此外胃阴虚还有几个变证:一是胃阴虚,燥结于腑,见大便干结难下,可用增液承气汤滋胃润降通便;二是胃阴虚积热移脾,见口干口臭,口唇肿胀或干裂(如唇炎)。盖“脾开窍于口”,用上述滋胃养阴药配泻黄散滋胃阴而泻脾火;三是胃阴虚而心火有余,见口干舌燥,口舌生疮,盖“舌为心之苗”,用上述滋胃养阴药配知母、石膏、黄连、竹叶、白薇滋胃阴而泻心火。

需要强调的是滋胃用药要有度,滋胃太过则恋湿,用药沙参、麦冬、石斛甘凉滋润之品为妥,不宜用生地、熟地、山萸肉等腻重养阴药,以免恋湿碍脾运。胃阴虚临床可兼湿,但化湿用药要有据,化湿太过反伤阴,其据一是见口干不欲饮,不欲饮者仍有湿,湿属阴,水亦属阴,胃阴伤见口渴,但湿拒水,故又不欲饮;二是有湿必见腻苔,无论是湿浊白腻或湿热黄腻,苔腻总为有湿的指征。阴虚兼湿,化湿用药以白蔻仁、佩兰、陈皮芳香化湿,或薏苡仁、茯苓淡渗利湿,不宜用苍术、草果、砂仁等燥烈之品,以防燥化反伤阴。

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