子宫内膜癌的手術医疗是怎么回事,到底要不要

2020-01-18 21:16栏目:mg娱乐外科
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子宫内膜癌是女性生殖器官三大恶性肿瘤之一,近年在我国的发病率和病死率均呈上升趋势。特别是北京、广州等经济发达的地区,子宫内膜癌已替代宫颈癌,居女性生殖器官恶性肿瘤首位。

一提到子宫内膜癌疾病,相信很多的子宫内膜癌朋友在平时生活中,也是有听说过,同时也深受子宫内膜癌的危害,子宫内膜癌容易反复发作,让子宫内膜癌患者深受其害。

‍没有生育需求,想要根治还是要手术

目前,子宫切除是治疗子宫内膜癌的首选方法,但对于子宫内膜癌新辅助化疗以及早期低危子宫内膜癌是否需要常规实施淋巴结切除术等问题尚存在一定的争议。

手术目的及术式选择:手术目的有两方面,一是进行手术-病理分期(surgical pathologic staging),探查确定病变的真实范围及确定预后相关的重要因素,其二是切除癌变子宫及其他有可能存在转移病灶(包括附件,腹膜后淋巴结等)。子宫内膜癌临床分期的不准确性是选择适宜治疗的障碍,也是过去多年来导致过治或治疗不足的主要原因。大宗系统的对临床Ⅰ,Ⅱ期内膜癌手术-病理分期研究资料已表明临床早期内膜癌存在较高的盆腔及腹主动脉淋巴结转移。前瞻性手术分期的研究表明淋巴转移率随肌层浸润深度,组织分化程度和宫颈或峡部受累而增高。癌瘤的分级、肌层受浸的深度和预后有显著的相关性。临床分期对淋巴结转移、肌层的浸润深度、腹腔内播散、附件转移、腹腔细胞学检查等均不可能作出评估。在癌肿组织学分级上,子宫切除后的标本与诊刮标本有高达20%~26%误差,宫颈管活检的假阳性率可为30%~34%(Sevin,1996;曲玉清,2002)。大量临床研究已表明临床I期内膜癌中有25%已有子宫外的病变存在。临床Ⅰ期分期总误差为12%~22%,而Ⅱ期可高达60%~75% (彭芝兰等,1997;Diasia,2002),即临床Ⅱ期患者中有60%~75%实际为Ⅰ期或Ⅲ期病变。子宫内膜癌中约75%的患者临床分期为Ⅰ期,因此首选手术进行分期,了解癌变真实的播散范围,确定有无影响预后的危险因素,对患者术后辅助治疗的选择具有重要意义。手术病理分期所积累的病理资料,亦有助于对癌瘤生物学行为的研究,有助于发现宫外病变,增加处理依据,在同一期别上比较治疗效果。

对于不考虑生育或不需要保留生育能力的患者,不要犹豫,该手术就手术,手术是根治子宫内膜癌的最主要途径。北京大学第一医院妇科肿瘤张岩

12月3日,2016华山论坛暨第三届西京妇科微创研讨会隆重召开,第四军医大学附属西京医院马向东教授在会中接受了《医学界》专访,就子宫内膜癌诊疗的相关热点问题分享了精彩观点。

近年来大量病例分析临床Ⅰ期与手术病理分期误差率为25%(Disaia,2002)。

切除子宫、卵巢、清扫淋巴结是基本范围

早期低危子宫内膜癌,需要清扫淋巴结吗?

术式选择依据:

很多患者关心自己手术要切掉多少东西。子宫内膜癌的手术范围,要根据患者癌变的分期和术前影像学检查结果来确定。 基本原则是“切除可见病灶”,一般需要切除整个子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫。

子宫内膜癌是否需要常规施行淋巴结切除术,一直存在两方面的争议:一是低危型子宫内膜癌患者是否需要常规切除盆腔淋巴结;二是切除腹主动脉旁淋巴结需要达到肠系膜下动脉水平,还是肾动脉水平。

①术前临床分期包括妇科检查、分段诊刮病理检查结果、影像学检查及其他辅助检查。

很多患者不明白为什么要清扫淋巴结,因为癌细胞转移的第一站就是临近的淋巴结,如果已经转移到淋巴结而没有清扫,只切癌组织,那么很快就会复发。淋巴结是人体的哨兵,如有病毒、细菌感染或癌细胞侵犯,它就会肿大。虽然我们在术前都做过超声或CT、MRI等影像学检查,但淋巴结可能肿大得并不明显,我们不能100%确定其是否有转移,所以术中做淋巴结清扫也是为了明确分期和诊断。当然,随着医学的进步,也许今后一部分患者术前可用准确的判断淋巴结的状况,不需要再清扫淋巴结了,我们都在拭目以待。

多数文献提出,Ⅰ期低危型子宫内膜癌患者的淋巴结转移率低,可不做淋巴结清扫。而高危型子宫内膜癌或Ⅱ型子宫内膜癌,有1%~3%的孤立性腹主动脉旁淋巴结转移,而且当肠系膜下动脉水平的腹主动脉旁淋巴结阴性时,约16%的患者其上方可有淋巴结转移,在切除腹主动脉旁淋巴结应达到肾动脉水平。

②术中探查发现:包括腹腔冲洗液细胞学检查、可疑病变部位活检及冰冻切片(frozen section)检查、剖视子宫肉眼检查癌灶大小、部位、肌层浸润深度、宫颈管有无受累及冰冻切片检查结果。

如果病变仅限于子宫体(属于子宫内膜癌 I期),做了子宫切除+双附件切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫手术后,患者的5年生存率可以达到90%以上。如果病变扩散到宫颈,盆腔或腹腔内其他器官,手术范围还要进一步扩大。对于术后的辅助治疗,包括放疗和化疗等,都要根据患者病变的分期和身体各方面情况,由医生评估制定治疗方案,在此就不再赘述。

马教授表示:国外对于早期低危子宫内膜癌,手术范围可能只做到全子宫双附件,而淋巴结清扫则根据术中快速病理结果,如果没问题就不进行。但国内不同地区和医院的诊断水平不一,术中快速冰冻切片结果可能与术后病理检查结果不一致。根据我们的临床经验,早期内膜癌有30%~40%的病人会出现淋巴结转移,其中20%~30%为腹主动脉旁淋巴结的转移,所以建议有条件且无明显的手术禁忌症者,进行盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结清扫。

③患者年龄,全身健康状况及有无内科合并症,综合考虑决定手术范围。

切除组织送病理检查,确定切除的是否干净

子宫内膜癌新辅助化疗,效果如何?

各期手术治疗:

很多患者可能也担心,不知道如何确定自己手术做的成不成功,病灶是不是都切干净了?术后医生都会将切掉的组织做病理诊断。一是为了判断淋巴结是否有转移,二就是看切除组织的边缘是否干净。如果检查结果边缘都为正常组织,那么可以基本断定手术切除干净了。

新辅助化疗从20世纪80年代就开始在妇科肿瘤中应用,目前研究较多的主要是卵巢癌和宫颈癌。由于不同的妇科恶性肿瘤具有不同的生物学特点、肿瘤转移方式及化疗敏感性,新辅助化疗在妇科肿瘤中的作用、意义和价值一直存在争议。

① 临床Ⅰ期:临床Ⅰ期子宫内膜癌的手术治疗:适宜的手术方式为经腹筋膜外子宫全切、双侧输卵管及卵巢切除术(extrafacial hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy,TAH/BSO)及选择性的盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术或腹主动脉旁淋巴结取样术 (selected pelvic andparaaortic lymphadenectomy or sampling)。

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卵巢癌应用新辅助化疗最主要的目的是降低肿瘤负荷,以增加满意手术切除的可能性。宫颈癌患者应用新辅助化疗则可能消除远处转移病灶,缩小肿瘤直径,纠正盆腔解剖改变,从而增加手术治疗的机会或者改善放疗效果。

美国GOG 研究报道对895例临床Ⅰ期子宫内膜癌手术-病理分期研究中G1、G2占77.7%,癌肿位于宫底部为77.8%;完全没有任何复发危险因素(深肌层浸润,淋巴转移,腹腔细胞学阳性,子宫外转移,宫颈及峡部受累等)占58.4%。患者若无任何与复发相关的危险因素则不需要作术后任何的放射治疗,亦可避免术后放射治疗所引起的并发症,节约治疗费用。对临床Ⅰ期患者来说进行彻底全面的手术病理分期的同时也是进行手术治疗。作下腹切口,开腹后术中应用生理盐水 200ml冲洗盆腹腔,收集冲洗液送做细胞学检查并全面探查及切除可疑的病灶送检。切除子宫后应立即剖视,肉眼检查癌肿大小、部位、肌层受累深度,并可取样作冰冻切片检查了解肌层受累情况。国内外均有报道认为术中剖视子宫,作冰冻切片检查为判断临床Ⅰ期肌层浸润最佳方法,其阳性符合率最高。因双侧附件常有镜下转移癌灶原则上均应切除,对个别年轻妇女,经术中手术分期为ⅠAG1子宫内膜样腺癌,并有条件随访者能否保留一侧卵巢尚需作一定前瞻性研究方可得出初步结论。国内哈尔滨医科大学、华西医科大学等分别对内膜样癌ⅠA、B G1年轻患者保留了子宫内病变对侧的卵巢,已有随访6年以上健在无复发的报道。

关于子宫内膜癌的新辅助化疗,2015NCCN指南推荐,晚期患者特别是合并腹水和胸水时,可考虑采用类似卵巢癌新辅助化疗的方法,化疗3疗程后再评估能否手术。而2016版则进一步提出了肿瘤侵犯宫颈,不适合即时手术者也可考虑采用新辅助化疗的建议。

有关腹膜后淋巴结切除术或腹膜后淋巴结取样术的问题,按1988年FIGO手术病理分期要求,若患者全身情况许可(无严重内科合并症如高血压、糖尿病、心血管疾患、过度肥胖及高龄等因素)应争取做腹膜后淋巴结切除或取样术,因临床Ⅰ期中多数腹膜后转移为组织学转移,以淋巴切除术为佳。鉴于低危组ⅠA、B G1患者淋巴转移率低(盆腔淋巴结转移率2%,腹主动脉旁淋巴转移率为O),故可不作淋巴结切除或淋巴结取样。据报道临床Ⅰ期中G2,G3患者,ⅠA盆腔淋巴转移率为1%~11%,腹主动脉旁淋巴结阳性率为4%~7%,ⅠB期则10~26%,7~16%,Ⅰc G3盆腔淋巴结转移28%~30%,故除低危组外临床Ⅰ期均应作淋巴结切除术并有病理组织学检查作结论。盆腔淋巴切除术本身是分期手段,但临床Ⅰ期患者中多数腹膜后淋巴结转移为组织学转移,对组织学转移的病例中淋巴结切除术除有诊断上的作用外,彻底切除亦有治疗作用,其5年生存率有显著改善。

对此,马教授说:新辅助化疗对病人手术满意度及术后生存率的提高有较明显的改善,Ⅱ期子宫内膜癌累及宫颈,出现较大病灶时,勉强手术无法达到满意的切除范围,可采用新辅助化疗的方法。但必须理性地看待新辅助化疗,选择合适病例,要考虑可能带来的益处,更要考虑潜在的风险和治疗方案的局限性。

Averette等认为高危病例(high-risk cases)有以下一种或多个因素,即应作腹膜后淋巴结盆腔及腹主动脉旁切除或取样:

病理组织学检查高危特殊类型如浆液性乳头状腺癌,透明细胞癌,鳞癌及腺鳞癌。

G2、G3子宫内膜样腺癌同时有50%肌层受累者。

肉眼疑有盆腔淋巴结、附件、腹主动脉旁可疑转移者。

癌肿累及宫腔50%以上或血清CAl25值有显著升高者。切除或取样腹主动脉旁淋巴结有困难者,又有术后盆腔放射治疗禁忌者应作盆腔淋巴结切除。

腹膜后淋巴结切除的范围:

盆腔淋巴结切除术:切开盆壁腹腔进入腹膜后间隙,对于沿血管增大的任何淋巴结均应切除、并作组织学检查;若无增大的淋巴结则应从髂总动脉下段,髂外内动脉至腹股沟整块组织切除,清除闭孔神经上方在闭孔窝中的全部组织,术后应于双侧闭孔窝处放置负压引流以免发生淋巴囊肿。

腹主动脉旁淋巴结切除或淋巴结取样范围:上界应在十二指肠第2、3部跨腹膜后大血管处,下界为腹主动脉分支处,包括右侧,前,左侧,骶前组,共15~20个淋巴结。原则上应作系统切除或多区取样,若有明显增大可疑转移淋巴结可选择性切除送检,若切除或取样困难可作细针穿刺活检 明确有癌瘤转移的诊断即可。

腹腔镜手术进行分期及在腹腔镜协助下经阴道子宫和双侧附件切除术(laparoscopic staging and conjunction with laparoscopic-assistand vaginal hysterectomy and adnexetomy)选择性地应用于子宫内膜癌Ⅰ期低危患者之治疗近年来国内外已有较多报道,有分期可靠、损伤小、术后恢复快等优点,但术者应有熟练之手术技巧,必要时应能及时开腹手术(Malur,2001;FIG0,2001,2003)。

鉴于子宫内膜浆液性乳突状癌恶性程度高、早期淋巴转移及盆腹腔转移的特点,其临床Ⅰ期手术范围应与卵巢癌相同。除分期探查、切除子宫及双附件以及腹膜后淋巴结外,亦应切除大网膜及阑尾(FIGO 2001,2003)。

② 临床Ⅱ期:由于Ⅱ期子宫内膜癌变已累及子宫颈,可直接或经淋巴蔓延,播散途径与子宫颈癌相同。多选用经腹广泛性子宫及双附件切除术、盆腔淋巴及腹主动脉旁淋巴结切除或淋巴结取样(radical hysterectomy,bilateral sappingo-oophorectomy,pelvic and para aortic lymphyadenctomy)。术式多选用Wertheim式。盆腹腔冲洗液细胞学检查,全面探查对可疑病变部位取样作冰冻切片检查,术中剖视切除之子宫、附件,经手术及病理检查确定有无子宫外的病变存在;癌组织可送作雌、孕激素受体检测等为术后选用辅助治疗的依据。对高龄、过度肥胖、有严重内科合并症Ⅱ期患者,或宫颈癌肿过大者,可采用放射与手术联合治疗。可先放射治疗后再作筋膜外子宫全切除术及双附件切除及淋巴结取样,有缩小手术范围、减少术中危险及术后并发症的优点。此类先放射后手术患者应按1971年临床分期。鉴于临床Ⅱ期误差大,部分学者已提出以筋膜外子宫全切除及双附件切除及淋巴切除术为好,术后若确诊为Ⅱ期可补充放疗(Disia,2002)。

③临床Ⅲ期及Ⅳ期:属晚期癌,治疗应为综合治疗,首选手术的目的是明确分期及缩瘤,尽可能切除肉眼可见的癌瘤,要求达到镜下水平。晚期子宫内膜癌的诊断常是在手术探查时确定,若能完成手术治疗做到尽可能缩瘤,可为术后选用其他辅助治疗创造条件提高疗效。与卵巢癌相比,子宫内膜癌对化学抗癌药物不够敏感,故手术缩瘤对患者来说是更为重要。术中尽可能切除癌肿,切除大网膜、增大的淋巴结、子宫及双附件,术后辅以放射、化疗、激素等综合疗法,可延长患者生存时间。

Ⅲ期:阴道旁受累者应选择盆腔放射治疗,完成治疗后若有可能手术者应做手术探查,若有盆腔转移则应术后扩大照射或全身化疗。若为ldquo;附件包块rdquo;之临床Ⅲ期应首先手术,明确附件包块的性质,行手术-病例分期,对多数病例可完成肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery)。某些病例卵巢包块并非宫内膜癌转移至卵巢,而是原发性卵巢癌,经手术切除,组织学标本方证实明确诊断。

Ⅳ期:有盆腔外转移证据之患者应选用全身化疗或激素治疗,局部放射治疗,特别对脑、骨转移疗效好,盆腔放射治疗可能有助于控制复发及局部癌灶所引起之并发症,如流血等。

对晚期患者不主张作广泛性子宫切除术,因其可能影响晚期子宫内膜癌生存期及存活率。即便是USPC者亦有主张对Ⅳ期患者尽可能行肿瘤细胞减灭术,并认为若缩瘤后残留癌灶1cm,术后加用紫衫醇及铂类化疗可获较好疗效(Briston,2000)。

④术后辅助治疗的选择:

2、放射治疗 放射治疗(radiation therapy)是治疗子宫内膜癌有效的方法之一,但单纯的放射治疗Ⅰ期子宫内膜癌的5年生存率仅为52%,疗效明显低于手术治疗或手术与放射联合治疗的 5年生存率,平均低20%。目前多数学者认为单纯放射治疗仅用于有手术禁忌证的患者或无法手术切除晚期子宫内膜癌患者,近20年来由于对子宫内膜癌转移途径及预后相关因素研究的深入及放射治疗技术的进展,已证实手术与放射联合治疗可明显降低局部复发,提高生存率,对子宫内膜癌放射治疗已进一步受到重视。

放射治疗方法及放射源:对子宫内膜癌的常用放射治疗方法为腔内照射(intracavitary radiation)及体外照射(external beam radiation)2种。腔内照射多用后装腔内照射(afterloading systems),其放射源有低能放射源镭或137铯(137Cesium),高能放射源为60钴或192铱 (192Iridum)。中国医学科学院孙建衡等采用二个剂量参照点(正常组织受量A点及肿瘤部受量F点)来评估腔内治疗剂量分布的合理性,临床简易可行,具有实用价值。体外照射常用60 Co或直线加速器(linear accelerators)。

外照射范围:

①盆腔外照射:包括上界L4或L5,两侧为距骨盆侧壁1~2cm,下界包括阴道上1/2,一般使用2或4照射野(four-field),后者用于肥胖患者可减少放射线对皮肤及皮下组织损伤。

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